Das Pflegedienstpersonal hat einen großen Anteil an den Betriebskosten von Krankenhäusern und Pflegeheimen. In Krankenhäusern liegt der geschätzte Anteil bei etwa 30 Prozent. Wenn diese Einrichtungen unter Kostendruck stehen, wird häufig nach Wegen gesucht, eine möglichst kosteneffiziente Personalausstattung zu erreichen. In dem Bemühen, die effektivste und effizienteste Personalzusammensetzung zu ermitteln, wurden in mehr als tausend Studien verschiedene Aspekte der Personalbesetzung in der Krankenpflege untersucht.16,17 In Krankenhäusern finden sich sehr unterschiedliche Muster, die von reinen Pflegekräften, die das gesamte Spektrum an pflegerischen Tätigkeiten für die ihnen zugewiesenen Patienten ausführen,18 bis hin zu Konfigurationen reichen, die sich auf einige wenige sehr erfahrene Krankenschwestern stützen, die von einer großen Anzahl nicht lizenzierter Hilfskräfte unterstützt werden – manchmal mit einer speziellen Ausbildung als „technische Hilfskräfte“.

Einige Pflegedienstleiter im Pflegedienst in Köln sagen voraus, dass in den medizinischen Zentren der Zukunft, im Gegensatz zu den ständig wachsenden Zahlen von Krankenschwestern in der jüngsten Vergangenheit, einige wenige hoch ausgebildete spezialisierte klinische Krankenschwestern die Pflege einer definierten Anzahl von Patienten koordinieren werden, unterstützt von technischen Krankenschwestern und Technikern. Heute setzen Krankenhäuser jedoch größtenteils eine unterschiedliche Mischung aus RNs, LPNs und Hilfskräften ein. Die einzelnen Pflegedienstleiter bestimmen die Anteile des Mixes auf der Grundlage des Auftrags, der Richtlinien und Ressourcen ihrer Einrichtung sowie ihrer eigenen Wahrnehmung der Patientenbedürfnisse, sonst ergeht es Ihnen wie dieser Dame.

Variationen nach Pflegesettings – Krankenhäuser und Pflegeheime

Die Komplexität der Definition der Rolle der Pflegefachkraft in Bezug auf die Patienten und das übrige Pflegepersonal lässt sich durch einen Vergleich der Zusammensetzung des Pflegepersonals in verschiedenen Pflegeeinrichtungen verdeutlichen. Wie Abbildung 2 veranschaulicht, stellen RNs 46 Prozent des Pflegepersonals in den von der American Hospital Association (AHA) registrierten Krankenhäusern der Vereinigten Staaten,3 im Gegensatz zu nur 15 Prozent in Pflegeheimen, die als qualifizierte Pflegeeinrichtungen (SNFs) zertifiziert sind.20,21 Der durchschnittliche Krankenhauspatient erhält durchschnittlich 2,5 Stunden RN-Zeit in einem 24-Stunden-Zeitraum, aber eine Studie über Pflegeheime ergab, dass ihre Patienten insgesamt 12 Minuten lang RN-Pflege in SNFs und 7 Minuten in Pflegeheimen erhalten, die für mittlere Pflege zertifiziert sind.22

Hilfskräfte und anderes nicht lizenziertes Hilfspersonal machen 71 Prozent des Pflegedienstpersonals in SNF-Pflegeheimen aus, aber nur 23 Prozent in Krankenhäusern. Der Anteil der LPNs ist in beiden Einrichtungstypen nahezu gleich – 14 Prozent bzw. 17 Prozent.

Variation nach Krankenhausmerkmalen

Die Krankenhäuser weisen sehr unterschiedliche Merkmale auf. Wie zu erwarten, variiert die Zusammensetzung des Pflegepersonals je nach Art der Einrichtung, geografischer Lage, Größe, Aufgabe sowie Einnahmequellen und -höhe stark. Die jährlich von der AHA durchgeführten Umfragen unter Krankenhäusern zeigen viele dieser Unterschiede auf. Im Jahr 1980 waren beispielsweise 49 Prozent des Vollzeitäquivalents (VZÄ) des Pflegedienstpersonals in allgemeinen Krankenhäusern (Akutversorgung) Krankenschwestern und 21 Prozent Helfer, während in chronischen Krankenhäusern die Proportionen fast umgekehrt waren – 21 Prozent Krankenschwestern und 44 Prozent Helfer.4 Der Anteil der LPNs betrug 18 bzw. 17 Prozent in den beiden Arten von Einrichtungen.23

Die Unterschiede im Personalmix zwischen kommunalen Krankenhäusern in verschiedenen geografischen Regionen sind ebenfalls erheblich. In der westlichen Region der AHA hatten die Gemeinschaftskrankenhäuser beispielsweise einen durchschnittlichen Anteil von 52 Prozent an Vollzeitkrankenschwestern und 18 Prozent an Hilfskräften, während in der südlichen Region der Anteil der Vollzeitkrankenschwestern im Durchschnitt 41 Prozent und der Anteil der Hilfskräfte 25 Prozent betrug. Der Anteil der vollzeitbeschäftigten LPNs am gesamten Pflegedienstpersonal war jedoch ungefähr gleich – 17 Prozent bzw. 19 Prozent.24

Der Anteil der RNs an den Pflegedienstleistungen steigt mit zunehmender Krankenhausgröße. Im Jahr 1980 waren in kleinen Krankenhäusern (50-99 Betten) nur 39 Prozent des Pflegedienstpersonals VZÄ RNs, verglichen mit 53 Prozent in Krankenhäusern mit 500 und mehr Betten.25 Umgekehrt nahm der Anteil der VZÄ LPNs mit zunehmender Krankenhausgröße ab und sank von 23 Prozent des Pflegepersonals in kleinen Krankenhäusern auf 15 Prozent in den größten Krankenhäusern. Auf der anderen Seite blieb der Anteil der Hilfskräfte in Vollzeitäquivalenten und des sonstigen Pflegepersonals in Krankenhäusern unterschiedlicher Größe ziemlich konstant.

Das Verhältnis von RNs zu anderem Pflegepersonal in Krankenhäusern und anderen Einrichtungen zeigt nur einen Teil des komplexen Problems der unterschiedlichen Rollen und Verantwortlichkeiten. In ihrer jährlichen Umfrage von 1980 hat die AHA zum ersten Mal zwei Kategorien von Pflegekräften unterschieden – diejenigen, die in Krankenhäusern als Personal und Oberschwester tätig sind, und diejenigen, die in Managementpositionen und als klinische Pflegefachkräfte arbeiten. Im Gegensatz zu den oben erwähnten großen Schwankungen im Gesamtpersonalmix des Pflegedienstes machen Verwaltungs- und klinische Fachkrankenschwestern in allgemeinen und chronisch kranken Krankenhäusern aller Größen und geografischen Standorte durchweg etwa 7-8 Prozent des gesamten Pflegepersonals aus. Das bedeutet, dass in Krankenhäusern, die von vornherein weniger Pflegekräfte haben, eine noch geringere Anzahl von Pflegekräften auf der Ebene des Personals und der Pflegedienstleitung für die Patientenversorgung zur Verfügung steht. Wenn zum Beispiel für die Zwecke der Analyse die Positionen für fortgeschrittene Pflegekräfte aus dem Gesamtpersonalmix des Pflegepersonals herausgenommen werden, machen RNs nur 15 Prozent des Pflegepersonals in chronischen Krankenhäusern aus, verglichen mit 42 Prozent in allgemeinen Krankenhäusern, und RNs sind nur 32 Prozent des Pflegepersonals in kleinen Krankenhäusern, verglichen mit 44 Prozent in Krankenhäusern mit 500 oder mehr Betten.

Variationen innerhalb der Staaten und innerhalb der Einrichtungen

Hinter den nationalen Durchschnittswerten verbirgt sich eine Reihe von Personalmustern zwischen Krankenhäusern desselben allgemeinen Typs im selben Bundesstaat. Zum Beispiel hatten von 88 kommunalen Krankenhäusern in Virginia, deren Patientenversorgung mehr oder weniger dem nationalen Durchschnitt entspricht und die auf eine Personalumfrage aus dem Jahr 1978 geantwortet haben, zwei ausschließlich RN-Pflegepersonal, eines hatte nur RNs und Assistenten, sieben hatten nur RNs und LPNs und die restlichen 78 hatten die traditionelle Mischung aus allen drei Arten von Pflegedienstpersonal.26

Es ist zu erwarten, dass der Anteil des RN-Personals an die Art der erbrachten Leistungen angepasst wird. Daher variieren die Personalbesetzungsmuster zwischen den verschiedenen Pflegeabteilungen einer einzelnen Einrichtung stark. In einigen großen öffentlichen Krankenhäusern sind bis zu drei Viertel des verfügbaren Pflegepersonals auf den Intensivstationen und in der Notaufnahme eingesetzt, während für die Patienten der allgemeinen Pflege nur eine Mindestbesetzung an Pflegekräften zur Verfügung steht.27 Sowohl in Krankenhäusern als auch in Pflegeheimen wird berichtet, dass das Verhältnis von Pflegekräften zu LPNs und Hilfskräften während der Tagesschichten deutlich höher ist. Anekdotisch wird immer wieder berichtet, dass LPNs in Nachtschichten als leitende Krankenschwestern arbeiten.

Die Anzahl und das Verhältnis von RN-Personal zu anderem Pflegepersonal sind offensichtlich eine starke Determinante für die Funktionen, für die RNs Zeit und Ressourcen haben. Diese Faktoren in Bezug auf die Pflegebedürfnisse der Patienten bestimmen weitgehend ihre tatsächlichen täglichen Aufgaben und Rollen. Wenn zum Beispiel in einem Pflegeheim nur eine Pflegekraft für eine 8-Stunden-Schicht zur Verfügung steht, um 100 Patienten zu versorgen, von denen etwa 40 Prozent intensive Pflege benötigen, wird die Zeit dieser Pflegekraft hauptsächlich durch Überwachung und Papierkram in Anspruch genommen.5 Pflegekräfte in solchen Einrichtungen haben kaum Gelegenheit, die Pflegebedürfnisse dieser Patienten zu beurteilen, ihre Pflege zu planen, sie zu ermutigen und zu unterstützen, komplexe Pflegemaßnahmen durchzuführen oder die Sterbebegleitung zu erleichtern. In dem Maße, in dem solche Tätigkeiten ausgeführt werden, müssen sie von anderen ausgeführt werden. Im anderen Extremfall, wenn eine nicht-kritische Pflegestation in einem Krankenhaus ausschließlich mit Pflegefachkräften besetzt ist, mit einem Verhältnis von einer Pflegefachkraft zu vier Patienten pro Schicht, haben diese Pflegefachkräfte wahrscheinlich die Zeit, das gesamte Spektrum der pflegerischen Beurteilung und Fähigkeiten auszuüben.